http://www.burn.ru/library/n01/original/vsiste/index.html
Текстовый файл




КОМБУСТИОЛОГИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ВОССТАНОВЛЕНИИ КОЖНОГО ПОКРОВА У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ



Будкевич Л.И.
Воздвиженский С.И.
Саркисов Д.С.
Алексеев А.А.
Туманов В.П.

ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского, г. Москва
МНИИПиДХ РФ
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Г.Москва

В системе комплексного лечения больных с ожогами важное место принадлежит кожнопластическим операциям.
Самостоятельное отторжение омертвевших тканей при глубоких ожогах приводит к полному очищению раневой поверхности через 4-6 недель. Длительное существование ожогового струпа препятствует осуществлению аутодермопластики , способствует развитию в ожоговой ране гноеродной микрофлоры и выделению токсических веществ (1). В связи с этим применяют методы, ускоряющие отторжение некротизированных тканей. Один из них основан на использовании некролитических веществ (3,5,7). У взрослых больных для этой цели применяют 40 %, а у детей - 25 % салициловую мазь.
Отторжение ожогового струпа при применении химической некрэктомии начинается через 2-3 недели. Как правило, за это время больные переносят стадию токсемии, а затем септикотоксемии. В этих условиях кожная пластика на фоне гнойной инфекции в ране часто сопровождается отторжением аутотрансплантатов. Кроме того, серьезную угрозу для обожженных представляет сепсис, возникающий в период формирования ожогового струпа. У ряда больных развивается ожоговое истощение, вызванное интоксикацией, обменными нарушениями и инфекцией в ране. Использование химической некрэктомии при лечении пострадавших с глубокими ожогами IIIБ-IY степени не приводит к значительному сокращению сроков предоперационной подготовки ожоговых ран к аутодермопластике, продолжительности и многоэтапности хирургического лечения, числа инфекционных осложнений и летальности (8).
В связи с этим понятно желание врачей к ускорению отторжения некротических тканей, подавлению гнойной инфекции в ране и сокращению сроков предоперационной подготовки к кожной пластике.
Благодаря раннему хирургическому лечению (удаление ожогового струпа в первые 3-7 дней после травмы с одновременной или отсроченной аутодермопластикой ) появляются возможности для изменения хода ожоговой болезни и прерывания ее течения. ) (4,12).
Сокращаются сроки подготовки ожоговых ран к аутодермопластике, время восстановления целостности кожных покровов, длительность стационарного лечения, число инфекционных осложнений и летальных исходов. Но при обширных ожогах., особенно у детей младшего возраста, существует острый дефицит донорских ресурсов. Это обстоятельство заставляет использовать для закрытия раневого дефекта кожные лоскуты с коэффициентом перфорации не 1:2 , а 1:4, что уменьшает площадь донорских участков и увеличивает площадь одномоментно закрываемых ран. Однако применение трансплантатов с перфорацией 1:4 имеет свои отрицательные стороны. Так, удлиняется время эпителизации ран до 3-4 недель. Отмечается высыхание раневой поверхности в ячейках перфорированного лоскута кожи с образованием участков вторичного некроза . Применение временных раневых покрытий - синтетических материалов, трупных алло- и ксенотрансплантатов, амниотических оболочек не исключает использование аутотрансплантатов.. Это послужило причиной поиска новых пу тей в совершенствовании тактики раннего хирургического лечения больных с термической травмой.
В настоящее время ведется разработка способов восстановления целостности кожного покрова у больных с обширными ожогами, которые основаны на использовании культивированных in vitro клеток кожи человека. Исследования проводятся в двух направлениях. Первое - использование для закрытия ожоговых поверхностей пластов культивированных кератиноцитов, полученных как из аутоклеток, так и из аллокератиноцитов (9.10,11). Второе - применение для закрытия раневых дефектов культивированных аллогенных клеток - фибробластов.
Однако широкое внедрение кератиноцитов в комбустиологию тормозится рядом причин. Так, выращивание пластов этих клеток затягивается до 3 недель. Методика дорогостоящая, не всегда эффективна.
Применение же фибробластов основано на том, что они синтезируют коллаген.фибриноген, которые стимулируют адгезию кератиноцитов и пролиферацию этих клеток. Наряду с этим, фибробласты являются фактором дифференцировки кератиноцитов и формирования их межклеточных связей. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского под руководством академика РАМН Д.С.Саркисова и профессора А.А.Алексеева, проводились многолетние работы по созданию заменителей кожи на основе культивированных аллофибробластов человека (6). Трансплантация аллофибробластов осуществлялась на гранулирующие раны и длительно незаживающие донорские участки у больных с обширными ожогами (2). Использование культивированных аллофибробластов у взрослых пациентов позволило избежать развития гнойно-септических осложнений, сократить сроки заживления ран. Таким образом , сегодня уже можно говорить об эволюции методов восстановления целостности кожных покровов при ожоговой травме от весьма примитивных до высокоэффективных, современных. За это время в хирургическом лечении детей с обширными глубокими ожогами произошли принципиальные изменения, в результате которых существенно повысилась эффективность лечения таких больных. Однако эти виды активного хирургического лечения еще не получили достаточно широкой известности и, как следствие этого - далеки от повсеместного внедрения в практику. Поэтому мы считали целесообразным обобщить наш опыт использования современных опытов хирургического лечения детей с тяжелой термической травмой. В основу работы положены результаты лечения 298 пострадавших с термической травмой. находившихся на лечении в детском ожоговом центре г .Москвы на базе ДГКБ N 9 им.Г.Н Сперанского с 1981-1997 г.г.
В зависимости от вида выполняемого хирургического лечения больные были разделены на 3 группы.
В 1 группу вошли 181 человек в возрасте от 1 года до 14 лет с ожогами IIIАБ-IY степени на площади от 30 до 100 % поверхности тела.
У пациентов этой группы использовали химическую некрэктомию с помощью 25 % салициловой мази. У наблюдаемых нами больных ожоговый струп отошел в среднем к 19.,2 дня.
Средний койко-день до первого оперативного закрытия гранулирующих ран составил 26,4 дня.
Для восстановления кожного покрова пользовались расщепленным аутотрансплантатом, перфорированным 1:2.
Полное приживление пересаженных кожных лоскутов отмечено в 76,8 % случаев, частичное приживление кожных лоскутов - в 20,6 %, полное неприживление кожных лоскутов - в 2,6 % случаев.
Эпителизация ран диагностирована на 19,1 дня после аутодермопластики. При анализе результатов лечения пациентов 1 группы установлено, что из осложнений чаще всего были пневмония и сепсис. Так, пневмония выявлена в 32 % случаев (из числа всех осложнений), сепсис - в 13,8 %. Средний койко-день у детей 1 группы был 70,8 дня.
Общая летальность у больных 1 группы составила 42,5 % (77 человек из 181). Полученные результаты лечения пострадавших 1 группы свидетельствуют о том, что не удалось в значительной степени сократить сроки предоперационной подготовки ожоговых ран к аутодермопластике из-за использования салициловой мази на ограниченных участках не более 5 % поверхности тела, так как , в противном случае, нанесение ее на большие пло- щади ожогового струпа приводят к ухудшению состояния пострадавших. Не удалось также сократить продолжительность и многоэтапность хирургического лечения, число инфекционных осложнений. летальность.
Более перспективным методом восстановления устраченного кожного покрова у обожженных оказалось ранеее (на 3-7 сутки с момента травмы) иссечение некротических тканей с последующей аутодермопластикой. Раннее хирургическое лечение было использовано у 74 обожженных, которые составили 2 группу больных.
Выявлено, что 59 (79,7 %) человек - дети младшей возрастной группы (до 3 лет), 15 (20,3%) - пострадавшие старше 3 лет.
Площадь ожоговых ран IIIАБ-IY степени составила от 30 до 85 % поверхности тела. Первая операция независимо от глубины ожогов была осуществлена в среднем на 3,9 сутки после поступления в стационар . Площадь иссекаемого струпа за одно оперативное вмешательство колебалась от 10 до 30 % поверхности тела. Хорошие исходы хирургического лечения отмечены в 83,3 %, неудовлетворительные - в 16,7 % случаев.
Сроки эпителизации ран в среднем составили 15,5 дня. Результаты анализа инфекционных осложнений, развившихся в ходе лечения детей 2 группы показали, что пневмония диагностирована в 13,5 % от числа всех осложнений, сепсис - в 8,1 %.
Средний койко-день у наблюдаемых нами детей составил 34,0 дня.
Общая летальность обожженных 2 группы была 16,2 % (12 человек из 74). Подводя итоги лечения пациентов этой группы можно сказать, что не во всех случаях удалось быстро решить проблемы пластического восстановления утраченного кожного покрова у больных с глубокими обширными ожогами, особенно младшей возрастной группы с выраженным дефицитом донорских участков. С целью ускорения сроков заживления глубоких ожогов у 43 детей были использованы культивированные аллофибробласты. Эти больные составили 3 группу. Нами за основу взят метод, разработанный сотрудниками Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, но с некоторой модификацией. Так, у пациентов с глубокими ожогами применено комлексное лечение, сочетающее раннюю хирургическую некрэктомию с трансплантацией культивированных аллофибробластов сразу же после удаления некротических тканей с последующей аутодермопластикой кожными лоскутами с коэффициентом перфорации 1:4.
Возраст пострадавших колебался от 8 месяцев до 9 лет. Выявлено, что 27 больных с ожогами IIIАБ-IY степени до 30 % поверхности тела составили 62,7 %. 10 (23,3 %) человек - от 31 до 50 % поверхности тела, 6 (14 %) пациентов - от 51 до 80 % поверхности тела.
Вид оперативного вмешательства определялся глубиной поражения. Удаление некроза до глубоких слоев дермы и комбинированная аутодермопластика с трансплантацией аллофибробластов выполнено у 21 (48,8 %) ребенка; иссечение ожогового струпа до подкожной жировой клетчатки и комбинированная кожная пластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов произведена у 11 (25,6 %) больных; ранняя хирургическая некрэктомия до поверхностной фасции и комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов осуществлена у 8 (18,6 %) пострадавших; комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов - у 3 (7,0 %) пациентов. 19 (44,2 %) больным из 43 трансплантация культивированных аллофибробластов была выполнена на всю площадь глубоких ожоговых ран.Минимальная поверхность, на которую наносились матриксы с клеточной культурой составила 30 кв.см, максимальная - 3000 кв. см (за одну операцию). 24 пострадавшим наряду с ранней хирургической некрэктомией и комбинированной аутодермопластикой с трансплантацией культивированных аллофибробластов осуществлено удаление ожогового струпа с одномоментной или отсроченной дерматомной пластикой без использования аллофибробластов в силу ряда объективных причин. Исходы хирургического лечения детей 3 группы следующие: полное приживление кожных лоскутов (число случаев) - 90 ,0 %, частичное неприживление кожных лоскутов - 10,0 %.
Полная эпителизация ран диагностирована в среднем на 9,3 дня после аутодермопластики.
Результаты анализа частоты осложнений в течение ожоговой болезни у детей 3 группы свидетельствовали о том, что пневмония и сепсис выявлены в 7,4 % случаев соответственно от число всех осложнений.
Из 43 человек этой группы погибли 4 (летальность 9,3 %). Сравнительный анализ применения различных видов активного хирургического лечения ожоговых больных показал следующее:
общая площадь поражения составила 43,9 % у детей в 1 группе, во 2 - 39,1 %, в 3 - 48,9 % поверхности тела. Площадь глубоких ожогов была 32,9 %, 25,9 % и 41,3 % соответственно. Таким образом, в 3 группе находились наиболее тяжелые больные; сокращение числа оперативных вмешательств на одного больного в среднем с 2,4 у детей 1 группы до 1,8 - у пострадавших 2 группы и 1,0 - у пострадавших 3 группы; полное приживление кожных лоскутов увеличилось с 76,8 % у больных 1 группы до 83,3 % во 2 группе и до 90.0 - в 3 группе; у детей 1 группы раны эпителизировались в среднем через 19,1+4,0 дня, у пациентов 2 группы - через 15,5+2,5 дня, у пострадавших 3 группы - через 9,3 +1,4дня; число таких инфекционных осложнений, как сепсис снизилось с 13,8 % у больных 1 группы до 8,1 - 2 группы и 7,4 % - у 3 группы; у пострадавших 1 группы площадь критических ожогов составила 50 % поверхности тела, тогда как у обожженных 2 группы площадь критического ожога возрасла до 60 % поверхности тела. а в 3 группе - до 70 % поверхности тела; трансплантация культивированных аллофибробластов на раневую поверхность после иссечения ожогового струпа и отсроченная кожная пластика способствовали снижению процента летальности с 42,5 % у пострадавших 1 группы до 16,2 % - во 2 группе и 9,3 % - в 3 группе.
Таким образом, лечение обожженных с помощью хирургической некрэктомии в сочетании с комбинированной аутодермопластикой кожными лоскутами с большим коэффициентом перфорации и трансплантацией культивированных аллофибробластов в ряде случаев оказывается эффективной даже при обширных ожогах на площади более 60 % поверхности тела, т.е. таких, которые до настоящего времени считались несовместимыми с жизнью.

Список литературы:

Атясов Н.И., Матчин Е.Н. Восстановление кожного покрова тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами.-Изд. Саратов.университета. Саранский филиал.- 1989.-С.191-201.
Глущенко Е.В..Алексеев А.А. Морозов С.С. с соавт. Использование клеточных культур при местном лечении ожоговых ран /Хирургия.-1993. - N 11.-С.26-28. Завьялов С.К. Некролитическая терапия при глубоких термических ожогах /Эксперим.хирургия и анестезиология.-1968 .-N 5.-С.51-53. Окатьев В.С., Булетова А.А., Астрожникова С.П., Будкевич Л.И., Кцоев Р.С. Сравнительный анализ результатов лечения детей с обширными ожогами при ранней некрэктомии и традиционном методе лечения /Пластическая хирургия при ожогах и ранах:Тез.междун.конф..-М.,1994.-С.55.
Сарбанов К.С., Бабская Ю.Е. Применение мази с салициловой кислотой для химической некрэктомии при глубоких ожогах /Современные вопросы частной хирургии.-М., 1986.-С.166-168.
Саркисов Д.С., Туманов В.П., Глущенко Е.В. с соавт. /Бюл. эксперим. биологии и медицины.-1990.-Т.109.-N 3.-С.400-402.
Сологуб В.К., Бабская Ю.Е., Сарбанова К.С. с соавт. Использование мази с салициловой кислотой для химической некрэктомии при глубоких ожогах /Клиническая хирургия.-Киев, 1986.-С.12-13.
Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Туманов В.П., Глущенко Е.В. /Врач.дело.-1993.-N 11.-С.26-28.
Bell E., Sher S., Hull B et al. /J. Invest.Dermatol.-1983.-Vol.81.-N 1.-P.2-10.
Compton C.C., Gill G.M. Brandford D.A. et al. /Lab. Invest.-1989.-Vol.60,N 5.- P.600-611.
Green H. /Editorial Lad. Invest.-1989.-Vol.76.-P.5665-5668.
Адрес: 121108, г. Москва, ул. Пивченкова. д.1, кор.3, кв.68, р.т. 256-42-02, 259-01-55 Будкевич Людмила Иасоновна.