Текстовый
файл
Статья №10.
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИССЕЧЕНИЙ.
Существует следующая классификация хирургических процедур:
- Тангенциальное иссечение
- Тангенциальное очищение
- Иссечение до фасции в случае:
А. Небольших локальных ожогов III Б - IV степени
Б. Ожогового сепсиса
В. Обширных ожогов.
ТАНГЕНЦИАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ
Понятие тангенциального иссечения было введено Janzekovic в 1968
г. и уточнено Jackson в его классических работах, вышедших в 1969
и 1972 гг.
Тангенциальное иссечение можно охарактеризовать как послойное
удаление некротических тканей ожоговой раны с одновременной аутодермотрансплантацией,
когда частичное или полное поражение глубоких слоев кожи не затрагивает
жировую клетчатку. По данным сосудистой анатомии глубокое поражение
кожи приводит к образованию поверхностной зоны некроза или области
мертвых тканей, окруженных зоной стаза в капиллярах, охватывающей
подкожное сплетение кровеносных сосудов. Несмотря на такую глубину
повреждения, при отсутствии тромбоза подкожных вен, после иссечения
зоны некроза и частично зоны стаза проводят аутодермопластику
глубжележащих тканей . Неудачная аутодермопластика приводит к
необратимому некрозу всей дермы, сопровождающемуся тромбозом капилляров
и образованием струпа.
Глубокий ожог диагностируется по внешним признакам, а именно по
наличию мертвых тканей с явно обуглившейся жировой клетчаткой
и тромбированными сосудами. Ткань струпа обычно нечувствительна
к боли и относительно мягкая на ощупь. При внешнем осмотре поверхность
таких ожогов, как правило, представляет собой сравнительно мягкую
ткань ярко-красного цвета с белым пятном в центре и остатками
здоровой кожи по периферии. Таким образом, при ожогах III АБ степени
не наблюдается полного разрушения ожоговой поверхности, как при
ожогах III Б степени.
Тангенциальное иссечение струпа обычно проводится на 2-5-й день
после повреждения, как правило, после стабилизации гемодинамики
и до начала бактериального инфицирования раны.
Методика.
Тангенциальное иссечение проводится под общим наркозом, при этом
в операционной должна быть приготовлена кровь для переливания.
Во время операции антибиотики не вводят, за исключением ситуаций,
когда имеется нагноение содержимого ожоговых пузырей, вызванное
микробами Streptococcus. В этом случае рекомендуется проведение
курса пенициллина, а операция, как правило, откладывается.
Если решение о проведении тангенциального иссечения принимается
немедленно после ожога, то на рану накладывают только сухие повязки.
В этом случае следует избегать применения мазей, вызывающих размягчение
обожженных тканей и затрудняющих их иссечение.
При ожогах конечностей рекомендуется применение пневматического
жгута с периодическим кровопусканием. Хотя интенсивность кровотечения
не всегда указывает на достижение необходимой глубины иссечения
некротических тканей, этот признак может хорошо помогать при выполнении
одномоментной аутодермопластики. Некоторые хирурги рекомендуют
при распускании жгута использовать флюоресцин, однако в нашем
центре эта методика не практикуется.
Тонкие слои мертвой ткани толщиной приблизительно 0,2- 0,3 мм
отсекают небольшим ручным дерматомом, предпочтительно с использованием
ножа Уэка или Гоулиана. Для ускорения процедуры иссечения дерматом
придавливают к поверхности ожогового струпа с определенной силой.
Эту операцию следует проводить осторожно, чтобы не иссечь здоровую
прилежащую кожу. При операции необходимо проводить иссечение струпа
с учетом будущей аутодермонластики. Гемостаз достигается благодаря
использованию давящих повязок зелеными полотенцами и эластичными
бинтами (бинтовые повязки "Эйс") во время пересадки
расщепленных лоскутов кожи. Должно пройти не менее 20 мин до снятия
первой повязки, которая накладывается сразу после разгерметизации
пневможгута.
Получение расщепленных лоскутов кожи выполняется с помощью пневматического
дерматома Brown или дерматома Padgett. Предпочтительная толщина
среза составляет 0,2 мм. Перфорирование трансплантатов обычно
проводится в соотношении 1,5:1, за исключением выполнения аутодермопластики
на таких зонах, как руки, лицо или области суставов. Применение
перфорированных кожных трансплантатов, по всей вероятности, ускоряет
процесс заживления" кожного лоскута и предотвращает образование
отслаивающих гематом или опухолевидных скоплений сыворотки крови.
Трансплантаты пересаживаются на гемостазированную, свежеиссеченную
рану. Затем для их фиксации накладывают слой Н-Терфейса и сетчатой
марли (например "Суржинет"). Скобы и швы для фиксации
кожного лоскута применяют довольно редко.
Для обеспечения неподвижности тканей в начальные периоды приживления
трансплантата используют также шины, гипсовые повязки или каркасные
подвески.
Пересаженный трансплантат не трогают в течение 3-5 сут, при этом
поврежденная конечность должна находиться в приподнятом положении.
Физиотерапию и двигательную гимнастику, как правило, назначают
на 7-10-й день после аутодермопластики. После первой смены повязок
трансплантаты обычно оставляют открытыми под защитой слабой мазевой
примочки.
Результаты
Правильно проведенное иссечение глубоких ожогов на площади менее
20 % поверхности тела с одномоментной кожной пластикой дает достаточно
удовлетворительные результаты. Особенно результативным оказалось
применение метода тангенциального иссечения при глубоких ожогах
кистей рук.
Среди положительных сторон данного метода можно отметить более
короткие сроки заживления ран, сокращение длительности стационарного
лечения и сравнительно редкое развитие келоидных рубцов.
ТАНГЕНЦИАЛЬНОЕ ОЧИЩЕНИЕ
Под тангенциальным очищением ожоговой раны подразумевается методика
послойного удаления струпа при ожогах 3Б-IV степени вплоть до
подкожной жировой клетчатки или глубжележащих тканей. Целью этой
процедуры является как можно более быстрое удаление некротических
тканей для немедленного проведения аутодермопластики или образования
здоровой грануляционной ткани, на которой хорошо приживаются аутотрансплантаты.
Тангенциальное очищение первоначально проводится на 2-5-й день
после повреждения, а затем повторяется каждые 5-10 дней до тех
пор, пока некротические ткани не будут полностью удалены.
Методика
Тангенциальное очищение ожоговых ран проводится под общим наркозом.
Назначение антибиотиков предусматривается только в случае установленного
инфицирования раны. В большинстве случаев для достижения гемостаза
применяется пневматический жгут. Иногда в этих целях используют
электрокаутеры или метод "прижимания" с помощью"
полотенца, эластичных повязок или руками.
Очищение раны выполняют с использованием ножей Узка, Гоулиана
или Коббетта, последовательно удаляя слои струпа до появления
жизнеспособных на вид тканей. В большинстве случаев эта процедура
обычно проводится при ожогах на площади до 20 % поверхности тела.
Как только достигнут гемостаз и рана визуально полностью очищена,
начинают пересадку аутотрансплантатов толщиной около 0,2 мм, перфорированных
в соотношении 1,5:1. Одномоментная аутодермопластика не показана,
если нет полной уверенности, что все некротические ткани удалены.
В этом случае на рану накладывают ксенотрансплантаты или антимикробные
средства для местного применения. Как правило, это сульфадиазин
серебра, которым пропитывается тонкая сетчатая марля, бинты или
эластичные повязки.
При наложении на рану ксенотрансплантата ее необходимо ежедневно
обследовать для выявления нагноения или дальнейшего развития некроза
в подлежащих тканях. В случае подтверждения этого диагноза требуется
вторичная хирургическая обработка раны. Ксенотрансплантаты являются
прекрасной проверкой реципиентного ложа с точки зрения полного
приживления будущего аутотрансплантата. При васкуляризации ксенотрансплантата
его удаляют в операционной и сразу же заменяют аутотрансплантатом.
Как правило, такая процедура дает исключительно хорошие результаты.
После тангенциального очищения и обработки ран местными антимикробными
препаратами больному назначают гидротерапию и повторные повязки
с сульфадиазином серебра. Ежедневное обследование раны обязательно
для выявления признаков развивающегося или остаточного некроза
тканей. Тангенциальная или общая обработка всей раны в операционной
проводится до тех пор, пока жизнеспособное ложе раны не очищено
полностью и не становится возможной аутодермо-пластика. Кожная
пластика с применением местных антимикробных препаратов, как правило,
проводится спустя 2-3 недели после первоначальной общей обработки
раны. Такой интервал во времени между процедурами позволяет предотвратить
некроз обрабатываемых подкожных тканей и способствует успешному
приживлению аутотрансплантата.
Свежие или заранее подготовленные кожные аллотрансплантаты также
служат прекрасным временным покрытием раны. К сожалению, получение
таких трансплантатов представляет некоторую сложность, а их обработка
и хранение требуют больших денежных затрат.
Пересаженные аутотрансплантаты фиксируют на ране без швов или
скоб с помощью марли "Н-Терфей" или эластичной сетки.
Аутотрансплантаты оставляют открытыми в течение 3 суток, затем
обычно на них накладывают защитный слой мазевой примочки с низкой
концентрацией антисептика или кремом.
Результаты
Приживление трансплантата проходит успешно, если подкожная жировая
клетчатка и грануляции в ране были вовремя и правильно подготовлены
и обработаны с помощью ксено- или аллотрансплантатов. В лучшем
случае очень ранние грануляции способствуют формированию реципиентного
ложа для расщепленных аутотрансплантатов. Перед пересадкой трансплантата
большую часть поверхностных грануляций следует удалить с помощью
тупого конца хирургического инструмента, например рукояткой скальпеля
или пинцета.
Главным преимуществом тангенциальной обработки
ожоговой раны по сравнению с иссечением глубокого ожога до фасции
является сохранение подкожных тканей и вследствие этого общей
конфигурации поверхности тела. Позднее процесс восстановления
целостности кожного покрова с помощью пластики может быть ускорен
путем сохранения подкожной жировой клетчатки, а в большинстве
случаев он вообще не нужен благодаря сохранению росткового слоя
дермы.
К основному недостатку тангенциальной обработки относится высокая
вероятность возникновения сепсиса в результате того, что рана
находится в открытом состоянии продолжительный период времени.
Этого можно избежать благодаря тщательному уходу за раной, неукоснительному
соблюдению правил лечебного .питания, высокой квалификации врачей
и вспомогательного персонала. Выписка из больницы может также
задержаться в связи с медленным формированием здоровых грануляционных
тканей после тангенциальной обработки.
ИССЕЧЕНИЕ ДО ФАСЦИИ
Показанием к иссечению до фасции являются: 1) небольшие локальные
ожоги III Б-IV степени; 2) ожоговый сепсис или 3) обширные ожоги,
небольшие локальные ожоги III Б-IV степени.
1) Локальные ожоги
У большинства обожженных больных наблюдаются хорошо очерченные
глубокие ожоги III Б- IV степени в результате соприкосновения
с горячим утюгом, глушителем или вольтовой дугой. При таких ожогах
ткани, как правило, сильно повреждаются, приобретая серовато-белый
или угольный оттенок. Ожоги этого типа редко бывают обширными,
однако на поврежденных участках кожи они проникают очень глубоко
в ткани. Поэтому в целях быстрого закрытия раны для их обработки
рекомендуется метод раннего иссечения глубокого ожога до фасции.
2) Ожоговый сепсис
Главной причиной смертности среди госпитализированных обожженных
больных является сепсис, а основным источником возникновения септицемии-непосредственно
сама рана. Понятие ожогового сепсиса было введено Teplitz и соавт.
в 1964 г. Согласно их определению
под Ожеговым
сепсисом подразумевается присутствие в ране активно пролиферирующих
микроорганизмов в количестве свыше 10^5/г ткани, которые активно
проникают в прилежащие не поврежденные ожогом области.
Ниже приводится оценка результатов хирургической обработки ран
при наличии ожогового сепсиса. Ожоговый сепсис был диагностирован
у 22 обожженных детей (15 мальчиков и 7 девочек в возрасте от
9 мес до 15 лет, средний возраст в группе-7,6 лет). Площадь обожженной
поверхности тела составляла от 33 до 91% (средняя площадь ожога-37,1%
поверхности тела). Для верификации диагноза ожогового сепсиса
использовали следующие критерии: 1) общие изменения в ране, 2)
количественные и 3) качественные микробиологические показатели.
Если в ране регистрировали изменения, характерные для развития
инфекции, с предполагаемого участка брали материал для биопсии
и проводили количественный и качественный микробиологический анализ.
Данные качественного анализа были готовы обычно в течение 4-6
ч. Если у больного предполагали диагноз ожогового сепсиса, данные
биопсии были готовы к моменту проведения хирургических процедур.
Всем больным было проведено соответствующее лечение септических
ран. Хирургическое иссечение струпа проводили под кетаминовым
наркозом даже в тех случаях, когда диагноз сепсиса лишь подозревали.
В группе, где некрэктомия была выполнена на площади от 3 до 32
% поверхности тела и кровопотеря составила менее 20 мл/кг массы
тела или около 25 % общего объема циркулирующей крови, раны обрабатывали
методом иссечения до фасции или тангенциальным очищением. У двух
пациентов из 22 в течение 2 сут до операции были обнаружены гемокультуры
с наличием роста, в то время как за период после операции, равный
72 ч, у 17 больных была зарегистрирована только одна положительная
гемокультура. Хотя во время операций не было ни одного смертного
случая, трое детей умерли на 2-й, 5-й и 56-й дни соответственно,
что составило 14% общей летальности. Имеющиеся в литературе публикации
позволяют сделать вывод о существенном в данном случае повышении
коэффициента выживаемости. А это в свою очередь подтверждает реальность
и эффективность хирургической обработки ожоговой раны.
3) Обширные ожоги
Раннее хирургическое вмешательство у детей с обширными ожогами
(более 60,% площади поверхности тела) значительно улучшает дальнейшее
течение болезни. Основным фактором выживаемости таких тяжелообожженных
детей, по всей вероятности, является раннее удаление струпа и
закрытие раны алло- или аутотрансплантатами. Из-за дефицита кожных
ресурсов для аутотрансплантатов процент смертности в группе тяжелообожженных
детей остается высоким, и в настоящее время ведутся интенсивные
исследования по разработке искусственных заменителей кожи. В последнее
время появились работы, посвященные результатам раннего иссечения
обширных поверхностей глубоких ожогов и покрытию образовавшихся
ран двухслойной мембраной, состоящей из сетчатого бычьего коллагена
глюкозаминогликана и эпидермальной пластинки, сделанной из полисилоксана.
Такая коллагеновая решетчатая структура обеспечивает быстрое врастание
в нее капилляров и фибробластов, образующих через несколько дней
новую дерму. Затем полисилоксановый слой полностью удаляется и
культивированный эпителий накладывается на новую дерму. Эта методика
представляется очень перспективной.
Существует мнение, что ожоги III Б-IV степени у детей на площади
свыше 60% поверхности тела следует первоначально обрабатывать
методом иссечения до фасции соответствующей области, как правило,
передней части туловища .(15 % площади поверхности тела), затем
немедленно срезать как можно больше аутотрансплантата и наложить
его в виде сетки на иссеченную поверхность.
После окончания этой процедуры, приблизительно через каждые 3-5
дней, проводят серию тангенциальных очищений для подготовки раны
к аутодермопластике, которую нужно осуществить сразу после заживления
донорских участков. Эти многочисленные хирургические процедуры
требуют интенсивного ухода за раной, лечебного питания и постоянного
наблюдения за больным.
Существует несколько подходов к лечению детей с обширными ожогами.
Недавно проведенный сравнительный анализ иссечения до фасции обширных
ожогов с последующим наложением кожи, срезанной с трупа, и серийного
очищения с одномоментной или отсроченной трансплантацией не обнаружил
никаких существенных различий в этих методах с точки зрения Коэффициента
выживаемости. Другие факторы, к которым следует отнести функциональные,
эмоциональные и психологические последствия перенесенной операции,
требуют дальнейшего серьезнейшего изучения для того, чтобы определить
наиболее эффективные средства обработки и лечения ожоговых ран.
Методика
Большое значение имеет предварительное проведение интенсивной
терапии ожоговой раны, включающей в себя хирургическую обработку,
наркоз и другие методы. Первоначально при проведении иссечения
определяют границы струпа, составляющего не менее 15 % площади
поверхности тела. С помощью каутера надрезают заранее отмеченные
края струпа, предназначенного для иссечения, и замораживающим
микротомом отделяют мертвые ткани до поверхности фасции. При этой
процедуре должен присутствовать квалифицированный ассистент, который
в случае необходимости мог бы остановить кровотечение, если задеты
сосуды, проходящие в фасции. Во время иссечения поверхность фасции
прижимают полотенцем.
Как только мертвые ткани удалены, на рану накладывают полотенце,
смоченное в физиологическом растворе, и начинают срезать все участки
кожи, пригодные для аутодермопластики. Для этого используют соответствующий
дермотом, установленный приблизительно на 0,2 мм. Если донорскую
кожу берут со скальпа, то для облегчения этой процедуры в мягкие
ткани вводят 150- 200 мл физиологического раствора. Для остановки
кровотечения применяют полотенца, на донорский участок накладывают
повязки с Суданом IV, а если этот участок находится на волосистой
части головы, повязки уплотняют ватой и фиксируют эластичным бинтом.
Все донорские участки на конечностях перетягивают эластичными
бинтами, оставляя их на 6 ч, чтобы избежать кровотечения, которое
может возникнуть под повязкой с Суданом IV. В дальнейшем донорский
участок освобождают от повязок и подсушивают.
Как только трансплантаты перфорированы в соотношении 1,5:1, их
сразу же накладывают на поверхность фасции и покрывают слоем "Н-Терфес".
Все трансплантаты оставляют открытыми на 72 ч. На остальные неиссеченные
участки, предварительно очистив их глюконатом хлоргексидина, ежедневно
накладывают повязки с сульфадиазином серебра.
Результаты:
Фасфация является прекрасным ложем для раннней пересадки расщепленных
аутотранстплантантов. Однако иссечение до фасфации редко применяется
в рутиной терапии ожогов из-за неудовлетворительных косметических
результатов. В случае иссечения небольших локальных ожогов 3Б
- 4 степени наблюдается раннее закрытие раны и непродолжительные
сроки госпитализации. Автор считает, что раннее иссечение до фасфации
обширных ожогов при ожоговом сепсисе повышает коэффициент выживаемости,
благодаря быстрому сокращению размеров ожоговой раны.
Источник: "Ожоги у детей" Х. Ф. Карваял, Д. Х. Паркс
(Москва·Медицина·1990)
