Текстовый файл


ПРАВИЛА РАБОТЫ С ДЕРМАТОМАМИ, ПОЛУЧЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТОВ


Первым специальным инструментом для срезания расщепленных лоскутов кожи, по-видимому, следует считать нож Тирша, дошедший до наших дней и выпускаемый в оригинальном исполнении заводом "Красногвардеец" как приложение к клеевому дерматому. Ножи Блера - Брауна, Ларго, Хемби, Бурмистрова отличаются от него важной особенностью - наличием специальной ограничительной планки, укрепленной возле режущей кромки и позволяющей срезать лоскут заранее заданной толщины. Теперь эти ножи чаще используются не для срезания трансплантатов, а для иссечения омертвевших тканей при тангенциальной некрэктомии.
В настоящее время основным инструментом для срезания кожных трансплантатов является дерматом. За 40 лет, прошедших после изобретения первого дерматома, было предложено большое количество различных типов инструментов, конструкторы которых решали одну задачу: обеспечить надежное и простое срезание расщепленных кожных трансплантатов. Появилось несколько классификаций дерматомов. Б. С. Бобров (1963) предложил делить все дерматомы на 2 класса:
Класс А. Дерматомы с возвратно-поступательпыми движениями режущей части.
1. Ручные дерматомы:
1) ножи без ограничителя толщины срезаемого слоя: а) с постоянным режущим лезвием; б) со съемным режущим лезвием;
2) ножи с ограничителями толщины срезаемого слоя: а) с постоянным режущим лезвием; б) со съемным режущим лезвием:
3) дерматомы с рычажными передачами и мультипликаторами;
4) дерматомы барабанного типа: а) клеевые, б) бесклеевые
5) вакуумные дерматомы.
2. Механизированные дерматомы:
1) электродерматомы: а) с дистанционным приводом, б) со встроенным приводом;
2) пневматические дерматомы.
Класс Б. Дерматомы с вращательными движениями режущей части (дерматомы роторного типа).
1. Ручные дерматомы.
2. Механизированные дерматомы:
1) электродерматомы: а) с дистанционным приводом; б) со встроенным приводом;
2) пневматические дерматомы.
Даже такая детальная классификация не является полной. В ней не учтены дерматомы комбинированного типа - электровакуотомы, в которых возвратно-поступательное движение ножа обеспечивает электродвигатель, а подключенный электроотсос, создавая перед ножом полосу вакуума, способствует более надежному срезанию. Столь же подробна классификация, предложенная С. А. Полищуком (1965). Автор разделил все инструменты на ручные и механизированные. Он учел возможность создания комбинированных инструментов и выделил в своей классификации соответствующую группу. Если в 1962 г. С. А. Полищук собрал из литературы сведения о 58 дерматомах и 18 приспособлениях для срезания расщепленных лоскутов, то в 1967 г. В. Н. Глибин сообщил уже о 80 вариантах подобных инструментов.
Отечественная промышленность выпускает ручной клеевой дерматом завода "Красногвардеец", отличающийся надежностью в работе, его шкала установки толщины срезания выполнена в метрической системе. Были сделаны попытки усовершенствовать клеевой дерматом. М. В. Мухин (1961), Н. Д. Казанцева (1961.), J. Converse (1945) изменяли размеры полуцилиндра дерматома. Н. Е. Повстяной (1960) заменил полуцилиндр на полный, полагая, что это облегчит срезание больших по площади трансплантатов. Изменялась масса дерматома. Известно предложение Reesse (1949) утяжелить инструмент, что, по мнению автора, способствует лучшему прилеганию инструмента, более прочному приклеиванию и надежному срезанию. Выпускаемая в последние годы отечественная модель клеевого дерматома, напротив, была облегчена, и это не сказалось отрицательно на ее качестве.
Из электродерматомов с возвратно-поступательным движением ножа в настоящее время наиболее широко распространены модели Brown, Drapier и их аналоги. В Советском Союзе в последние годы выпускался электродерматом ДПЭ-100, не уступающий лучшим зарубежным образцам такого рода. Эти инструменты имеют небольшую массу, просты в управлении, достаточно надежны в работе.
Из дерматомов с вращательным движением ножа в нашей стране широко распространены дерматомы Казанского медико-инструментального завода (с ручным приводом - рис. 1, а) и инструмент, выпускаемый Киевским заводом медицинского оборудования с мощным встроенным в ручку электродвигателем (рис. 1, б). Режущая часть этих инструментов аналогична таковой у дерматома типа Страйкера [Stryker N., 1958]. Напряжение кожи, возникающее при соприкосновении с ножом, в отечественных моделях снимает специальный защитный кожух. Общими недостатками инструментов этой группы являются относительно небольшая ширина, неровные края и неравномерная толщина срезаемых трансплантатов вследствие неточности калибровки. Роторные электродерматомы отличаются большой массой, создают значительный шум при работе. Эти инструменты находят применение при послойном удалении омертвевших тканей, реже - для срезания кожи. Оригинальный инструмент подобного типа, разработанный М. В. Колокольцевым, отличается большей надежностью в работе. К недостаткам его следует отнести малую ширину получаемой кожной ленты, трудность заточки ножей. Выпущена небольшая партия таких дерматомов.
Существование большого количества инструментов, нередко достаточно сложных, обусловлено как потребностью в них, так и отсутствием моделей дерматомов, являющихся универсальными и полностью удовлетворяющих хирургов. Опыт показывает, что при лечении обожженных крайне желательно иметь дерматомы разных типов. Универсален клеевой дерматом завода "Красногвардеец", которым при умелом использовании можно срезать кожу с любого участка тела, хотя это требует достаточно много времени. Находят применение также механизированные дерматомы (ДПЭ-100, роторные). Использование дерматома требует известного опыта и навыков. Неудачи во время первых операций - обычное явление, нередко они огорчают хирурга, вынуждая его отказаться от дальнейших попыток применения дерматома, и побуждают использовать менее совершенные методы пересадки кожи. Поэтому целесообразно изложить устройство и основные правила пользования наиболее совершенными отечественными дерматомами - клеевыми и электрическими с возвратно-поступательным движением ножа (ДПЭ-100).
Общий вид клеевого дерматома и его устройство показаны на (рис. 2). Дерматом состоит из полуцилиндра (1) с укрепленной по его оси рукояткой (2). Через рукоятку проходит свободно вращающаяся и подвижная в поперечном направлении ось. Концы ее имеют эксцентрически смещенные шейки (3), и к ним посредством двух колодок (4) присоединены параллельно расположенные трубки (5). В трубки входят два стержня (6), соединяющиеся между собой планкойножедержателем (7). Концы стержней, входящие в трубки, снабжены винтовой нарезкой и вращением рифленых головок винтов (8) вдвигаются и выдвигаются из трубок. При этом изменяется расстояние между ножедержателем и поверхностью полуцилиндра. С правой стороны оси дерматома установлен вращающийся сектор (9) с нанесенными на нем делениями. При повороте сектора на одно деление изменяется расстояние между ножедержателем и полуцилиндром на 0,05 мм. По окружности сектора расположены углубления, в которые при поворотах входит штифт пружинного фиксатора (10), удерживающий сектор в заданном положении.
Инструмент хранится на специальной подставке с расположенными по бокам стойками. При этом ось барабана укладывается в соответствующие углубления. На внутренней поверхности стоек имеются два штифта, входящие в отверстия торцов рукоятки и фиксирующие полуцилиндр при повертывании кверху. Ножи съемные, изготовленные из высококачественной стали. К каждому дерматому придается специальная сборная ручка-ножедержатель, имеющая паз по длине. Дерматомный нож в ней фиксируется винтом, находящимся на конце планки. С помощью этого приспособления удобно иссекать омертвевшие ткани, можно срезать кожу по Тиршу.
Дерматом и все приспособления к нему, кроме ножей, стерилизуют в автоклаве или суховоздушном шкафу. Ножи обеззараживаются погружением в спирт на 20-30 мин. Стерильный дерматом устанавливают перед операцией на отдельном столике. Там же должны быть две широкогорлые банки с притертыми пробками, содержащие клей для дерматома и эфир. Необходимы также салфетки, шарики, кровоостанавливающие зажимы, ножницы, почко-образный тазик (для получаемых трансплантатов). Перед операцией необходимо проверить исправность дерматома. Особое внимание следует обратить на остроту и качество ножей. Лезвие ножа должно быть прямым, без волнообразных изгибов, острым, как бритва. Последнее просто проверить: натянутая марля (бинт, салфетка) должна рассекаться легким движением ножа. Точить и править ножи лучше всего на бруске для заточки микротомных бритв.
Дерматом укладывают на стойку. Нож закрепляют скобой так, чтобы его сточенная поверхность была обращена от полуцилиндра дерматома. Планка-ножедержатель (7) должна быть достаточно удалена от полуцилиндра так, чтобы случайно не затупить лезвие в момент его опускания после фиксации. После этого, поставив штифт на нулевое деление сектора, одновременным вращением головок обоих винтов ножедержателя (8) следует приблизить нож к поверхности полуцилиндра, оставив очень узкий, едва заметный просвет одинаковый на всем протяжении ножа, следя в то же время, чтобы лезвие не касалось барабана. Очень важна равномерность ширины этого просвета, так как иначе сохранится перекос ножа при установке его на требуемую толщину, а в этом случае нож рвет срезаемый трансплантат. Поставив указатель сектора (9) на предполагаемую толщину, нужно снять дерматом с подставки, еще раз проверить правильность установки ножа, перемещая его по оси и наблюдая за просветом между лезвием ножа и полусферой барабана. Одновременно контролируют плавность движений оси. Ее смазывают вазелиновым маслом.
Успех срезания во многом зависит от прочной фиксации кожи к барабану дерматома. Для этого используется специальный клей, в состав которого входят: каучук натуральный - 1,5 г, канифоль сосновая - 25 г, эфир медицинский - 73,5 г. При хранении клей становится густым, поэтому перед употреблением его приходится разбавлять эфиром. Клей должен быть жидким и легко растекаться по поверхности кожи или барабана дерматома,
Для нанесения клея на полусферу прибора и кожу лучше пользоваться взятым в кровоостанавливающий зажим туго скатанным марлевым шариком, а не кисточкой, как это рекомендуется в инструкции, поскольку выпадающие из кисточки после ее стерилизации волоски остаются на смазываемой поверхности. Нанесение клея на рабочую поверхность дерматома и на кожу - ответственный момент. Вначале клеем смазывают переднюю кромку полуцилиндра, от которой начнется срезание лоскута, затем всю его поверхность равномерно по ходу рисок-штрихов. Не следует повторно покрывать клеем одни и те же участки, так как это приводит к неравномерному их высыханию. Участок кожи, откуда намечено срезать трансплантат (донорское место), обработанный вначале бензином и спиртом, тщательно протирают салфеткой, смоченной эфиром, и только после этого покрывают одним слоем клея (клей на кожу наносят сразу же после смазывания им полуцилиндра дерматома). Смазанная клеем поверхность кожи по форме и размерам должна соответствовать покрытой клеем поверхности дерматома (рис. 3, а). Избыток клея на коже за пределами донорского участка мешает срезать трансплантат, так как окружающая кожа прилипает к лезвию ножа и скобе ножедержателя. Особенно важно, чтобы линия, по которой передняя кромка барабана будет приклеена к коже, была смазана клеем ровно и без излишка. Небрежное смазывание барабана и кожи густым (неразведенным) или излишне разведенным клеем - первая обычная ошибка при работе с дерматомом.
Левой рукой берут рукоятку дерматома, а правой - скобу ножедержателя, отводя последний так, чтобы он лег на левое запястье; затем дерматом снимают с подставки. Нужно, чтобы правая рука, держащая скобу ножедержателя, не встречала препятствий при движениях во время срезания лоскута. Например, при взятии лоскута на внутренней поверхности правого бедра хирургу лучше всего стоять справа от больного и срезать лоскут в направлении от коленного сустава к паховой складке.
Вторая обычная ошибка - слишком поспешное приклеивание барабана к коже. Нужный для приклеивания момент определяется исчезновением характерного глянцевого блеска смазанных клеем поверхностей, он наступает через 10-15 с после нанесения клея. При осторожном касании этих поверхностей сухим марлевым шариком последний не должен прилипать. Переднюю кромку полуцилиндра прикладывают к краю смазанного клеем участка кожи. Это нужно сделать одним движением, так как отклеивать полуцилиндр или сдвигать его в сторону уже нельзя. При неудачном приклеивании лучше снова обработать дерматом и кожу бензином и эфиром и нанести клей заново. В течение 40-60 с барабан дерматома держат в одном положении, придавливая его к коже. За это время наступает их прочное склеивание. Затем полуцилиндр как бы накатывают на кожу, последняя приподнимается в виде складки к передней кромке.
Убедившись, что кожа приклеилась, хирург подводит нож к передней кромке полуцилиндра и легким коротким движением от себя наносит первый разрез. Очень важно хорошо начать срезание, так как от этого зависит качество всего лоскута. Поскольку тонкий трансплантат срезать труднее, чем толстый, в некоторых случаях допустимо начать срезание при расстоянии между лезвием ножа и поверхностью полуцилиндра 0,4-0,5 мм. После того как успешно будет срезан участок лоскута длиной до 0,5-1 см, диск сектора переводят на 0,3-0,25 мм и продолжают срезание. При необходимости более глубокий участок раны донорского места может быть ушит.
Трансплантат срезают короткими пилящими движениями (размах движений не более 2 см). Не следует продвигать нож на всю длину оси до соприкосновения колодок ножедержателя с барабаном (рис. 3, б). При полном движении ножа больше сказываются мелкие дефекты лезвия и неравномерности расстояния между лезвием и поверхностью полуцилиндра. В результате лоскут получается неравномерным по толщине, иногда рвется. Давление на нож должно быть легким. Хорошо заточенное лезвие расщепляет достаточный по длине участок кожи под действием силы тяжести планки-ножедержателя и очень легкого надавливания. При каждом движении ножа следует срезать не более 2-3 мм лоскута. Барабан дерматома нужно прочно удерживать, обращая внимание на то, чтобы не было непроизвольных движений левой руки, которая стремится как бы "подать" барабан навстречу движущемуся ножу, что ухудшает фиксацию кожи. Чрезмерная поспешность при срезании трансплантата - третья обычная ошибка при работе с дерматомом.
По мере срезания трансплантата полуцилиндр поворачивают и как бы накатывают и прижимают к новым участкам кожи, которые приклеиваются к нему. Следует периодически проверять, сохранил ли диск сектора заданное положение, так как из-за ненадежности пружинного фиксатора он может сместиться, что приведет к нежелательному изменению толщины лоскута. Помимо этого заданную величину срезания следует контролировать визуально по виду трансплантата и образующейся на месте срезания раны. Необходимо подчеркнуть, что трансплантат срезают с участка, который должен быть слегка приподнят над уровнем окружающей кожи за счет постепенного поворота соответствующей части полуцилиндра (рис. 4). Последний полезно не только накатывать, но и слегка подавать при этом впереди. Если не соблюдать этого правила при срезании кожных лоскутов па плоских поверхностях, части ножа, выступающие за края вдавленного в кожу полуцилиндра, могут глубоко врезаться в подкожную клетчатку.
В обязанности ассистента входит контроль за ходом срезания, предупреждение "зарезания", что легко достигается, если своевременно отдавить тонким кровоостанавливающим зажимом приклеившуюся к боковой поверхности полуцилиндра кожу.
Когда срезание закончено, следует, увеличив расстояние между ножом и барабаном с помощью сектора (9) , вывести лезвие из зоны барабана (уложив на запястье, подобно тому, как это делается при взятии инструмента с подставки) и скальпелем или ножницами отсечь срезанный лоскут. Дерматом со срезанным и приклеенным к барабану лоскутом устанавливают на подставку, фиксируя полуцилиндр повернутым кверху. Захватив края трансплантата кровоостанавливающими зажимами, отклеивают его с помощью шарика, смоченного в эфире. Если толщина срезанного лоскута не менее 0,2 мм он достаточно прочен и его можно снять без использования эфира. Полуцилиндр и ножедержатель очищают от остатков клея и крови эфиром, обрабатывают спиртом, после чего дерматом снова готов к работе. Хорошо заточенным ножом можно срезать подряд не более 6-7 кожных трансплантатов площадью 200 см" каждый.
На наружной (эпидермальной) поверхности срезанного дерматомом кожного лоскута остается небольшое количество клея. Поэтому такой лоскут собирается в складки, прилипает к рукам и инструментам. Если не предполагается его превращение в сетчатый трансплантант или раскрой на "марки", клей следует нейтрализовать, протерев лоскут салфеткой, смоченной кровью ( с донорского места ).
При срезании лоскутов на конечностях у истощенных больных и у детей из-за малого диаметра конечности мягкие ткани не прилегают к полуцилиндру дерматома на всю его ширину. В таких случаях для того, чтобы срезать достаточно широкий трансплантат, целесообразно использовать следующий прием: ассистент ладонями надавливает на мягкие ткани конечности с противоположной стороны, и кожа прижимается к барабану на большем протяжении.
Если от момента срезания трансплантата до фиксации его на ране проходит много времени, лоскуты следует предохранять от высыхания, для чего лучше всего завернуть их в салфетку, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида.
Для увеличения длины срезаемого лоскута 1. Converse (1945) предложил укреплять на дерматоме специальную насадку, представляющую собой изогнутую по кривизне полуцилиндра стальную пластину. D. Steffanoff ( 1948) для этой же цели рекомендует оригинальный прием, получивший распространение благодаря простоте и доступности. После срезания лоскута кожи на всю длину он не отсекается, ножедержатель возвращается в исходное положение (на запястье) . Лоскут отклеивается от полуцилиндра, и тот же дерматом (или другой, не смазанный клеем) перемещается и фиксируется так, чтобы его барабан своим краем заходил на 2-3 мм на основание срезанного и отвернутого, но не отсеченного лоскута, который после этого натягивается. Подводится нож, на шкале сектора ставится та же толщина или, чтобы облегчить начало срезания, на 0,1-0,2 мм больше. Нож как бы прижимает уже срезанные 3 мм кожи к полуцилиндру, фиксируя лоскут. Далее срезание продолжается обычными, уже описанными действиями. Если толщина была увеличена, следует, срезав 0,5 см, установить сектор на нужное деление. Прием позволяет получать трансплантаты длиной до 40-60 см и более при ширине их 10 см (рис. 5). Удобнее всего удлиненные лоскуты срезать на бедрах, спине (в продольном направлении) или груди (в поперечном направлении) .
Общий вид электродерматома ДПЭ-100 (модель 318) представлен на (рис. 6). Инструмент состоит из собственно электродерматома, электропривода, обеспечивающего работу инструмента от энергии электросети (220 В), и гибкого рукава, передающего вращательное движение от электропривода к дерматому.
Срезание кожных лоскутов осуществляется возвратно-поступательным движением лезвия. Плоскости электродерматома, контактирующие с кожей донорского участка, имеют специальные рифления, удерживающие кожу от смещения при срезании. Толщина кожного трансплантата определяется размером щели между ограничительным валиком и лезвием. Она изменяется в пределах от 0,1 до 1 мм. Ширина срезаемого лоскута (от 40 до 100 мм) определяется ограничителями, перемещаемыми вдоль планки.
Стерилизация инструмента может быть произведена в автоклаве при температуре не выше 120° С в течение 45-60 мин. Однако в последнее многие отказались от стерилизации в автоклаве и поступают следующим образом. Перед работой инструмент выдерживается в спирте или тройном растворе до уровня нижней трети ручки. При сборке вся ручка защищается специально сшитым стерильным рукавом. Это удлиняет срок годности инструмента, предупреждает коррозию его механических частей.
Донорские места обрабатывают бензином и спиртом. Непосредственно перед срезанием донорский участок и рифленая поверхность дерматома смазываются вазелиновым маслом. Ассистент обеспечивает натяжение кожи, а также "подает" ее у истощенных больных и детей (подобно тому, как это было описано в методике срезания клеевым дерматомом). Взяв дерматом в правую руку и создав натяжение кожи в противоположном срезанию па-правлении, хирург подносит работающий дерматом к коже род углом 45-60° и равномерно, слегка прижимая и не меняя наклона, продвигает его вперед. Срезанный трансплантат, пройдя ограничительную щель, ложится на верхнюю половину ножа. Заканчивая срезание, нужно изменить угол наклона до 10°, при этом срезанный лоскут отсекается. Если этого не произойдет, следует, остановив двигатель, отсечь лоскут ножницами или скальпелем. Сняв его с верхней половины ножа и протерев салфеткой нижнюю рифленую поверхность дерматома, можно, при необходимости, продолжить срезание.
Используя дерматом ДПЭ-100, можно за 2-3 мин срезать 1000-1200 см кожи. Его достоинством является и простота в обращении, что дает возможность хирургам, впервые производящим подобные операции, уверенно срезать трансплантаты. Однако ДПЭ-100 позволяет получать хорошие кожные лоскуты лишь на конечностях. На туловище, где растянуть кожу трудно, и особенно на грудной клетке у истощенных больных, трансплантаты бывают с неровными краями, неравномерной толщины. Это обстоятельство ограничивает возможности его использования.
Правила работы с другими дерматомами подробно изложены в инструкциях, прилагаемых к этим инструментам.

---

Для получения трансплантатов в принципе можно использовать любые участки тела. Наиболее удобно срезать кожу с бедер. Реже трансплантаты срезают со спины, груди, живота. В крайних случаях в качестве донорских мест используют верхние конечности, голени, особенно нижнюю их треть. Нецелесообразно срезание трансплантатов на участках, важных в функциональном или косметическом отношении (стопы, кисти, области крупных суставов, молочные железы у женщин, шея). Схемы рационального размещения донорских мест даны на (рис. 7). К выбору донорских мест в каждом отдельном случае следует подходить индивидуально, учитывая локализацию ожоговых ран, положение больного на койке, функциональную и косметическую значимость предполагаемых мест срезания. Приведенные схемы не исчерпывают всех возможных вариантов, они могут быть лишь подспорьем при планировании операции. При необходимости направление срезания лоскутов может быть любым, а донорские места могут располагаться даже между ожеговыми ранами.
Толщина используемых трансплантатов определяется избранным методом аутодермопластики, локализацией пластически закрываемой раны и донорских участков, возрастом пациента. Общепризнано, что более тонкий трансплантат приживает лучше. Лишь при пластике ран, расположенных на участках, подвергающихся постоянному механическому воздействию, целесообразно использовать более толстые лоскуты. 'Подобная точка зрения принципиально правильна, но реализация ее у пострадавших от ожогов требует детализации. Очевидно, что толщина кожи зависит от локализации, пола, возраста. Разделение трансплантатов на группы - 1/4, 1/2, 3/4 толщины кожи - весьма условно, так как истинная ее толщина в каждом конкретном случае нам неизвестна. При срезании трансплантатов толщиной 0,5-0,6 мм в одних случаях будет взята кожа на всю или почти на всю толщину, а в других - лишь на 1/4 ее. Заживление ран донорского участка будет протекать по-разному. У пострадавших с обширными ожогами, когда образование длительно не заживающих ран после срезания трансплантатов особенно опасно, не следует брать кожные лоскуты толще 0,3-0,4 мм. При хорошем их приживании существенной разницы в окончательных результатах по сравнению с использованием более толстых трансплантатов нет. У детей толщина трансплантата не должна превышать 0,2-0,25 мм.
Целесообразно изложить некоторые особенности срезания кожи при различной локализации донорских мест. Если больной лежит на спине, срезание трансплантатов с бедер лучше начать с их задней поверхности, иначе кровь, затекая на оставшиеся участки кожи, нейтрализует клей, делая невозможной работу клеевым дерматомом и мешая срезанию электрическими инструментами. Срезанию на задней поверхности бедра обычно мешают напрягающиеся сухожилия задних групп мышц. Несколько согнув ногу в коленном суставе, удается прижать их. Обычно это поручается ассистенту.
На спине, грудной клетке удобнее осуществлять срезание перпендикулярно к оси туловища. Костные выступы (ребра, остистые отростки позвонков, подвздошные кости), запавшие межреберные промежутки, особенно у истощенных больных, следует выровнять инфильтрацией подкожной клетчатки изотоническим раствором натрия хлорида или 1/8 % раствором новокаина. Делая уколы, следует помнить, что, если введенный раствор попадает под дерматом, приклеивания его к коже не произойдет. Поэтому нужно стремиться вводить раствор одним-двумя уколами, сделанными в стороне от участка, с которого будет производиться срезание. Взятие трансплантата с живота без хорошего приклеивания вообще невозможно.
Если при площади ожоговых ран более 10 % поверхности тела вопрос о донорских ресурсах, как правило, не возникает, то необходимость их одномоментного замещения на большей площади всегда ставит хирурга в затруднительное положение. По подсчетам В. Н. Глибина (1967), у взрослого человека в принципе можно срезать 4500-5000 см кожи. У детей младшего и среднего возраста из-за особенностей пропорций их тела суммарная площадь участков, теоретически пригодных для срезания кожи дерматомом, не превышает 25- 30 % поверхности тела. Однако практически одномоментное срезание таких больших количеств кожи у обожженных невозможно.
Совершенно очевидно, что при оперативном восстановлении кожного покрова аутодермотрансплантаты целесообразно срезать так, чтобы донорские места располагались на одной с закрываемыми ранами поверхности тела. Учитывая это, нетрудно подсчитать, что площадь участков кожи, пригодных для срезания трансплантатов, еще более сократится. Донорские ресурсы можно приближенно вычислить, пользуясь формулой, предложенной В. А. Емельяновым (1971):
Д=(100-S1-S2)/2
где Д - донорские ресурсы, 100 - общая площадь поверхности тела (в %); S2 - постоянная величина, представляющая суммарную площадь участков, откуда срезание но разным причинам невозможно или нецелесообразно, равная 30-50 % [Верхолетов В. О., 1967; Аrufe H., Pattin М., 1960]. Ее среднее значение равно 40%: S1- площадь глубого ожога (в %).
По подсчетам В. Н. Глибина, при глубоких ожогах 20 % поверхности тела реально срезание кожи на площади 12 % у взрослых и 7 % у детей. Н. И. Атясов (1972) указывает, что дефицит донорских ресурсов кожи у взрослых ощутим уже при глубоких ожогах 16 % и становится острым при поражениях 20 % поверхности тела. Приведенные расчеты показывают, что бережное использование ограниченных ресурсов здоровой кожи у обожженных - необходимое условие успешного оперативного восстановления кожного покрова.
Взятие кожных лоскутов одномоментно на значительных площадях - далеко не безразличная процедура, сопровождающаяся к тому же значительной кровопотерей (40-60 мл крови на 100 см" срезанной кожи). Учитывая обычно тяжелое состояние пострадавших с обширными глубокими ожогами, следует помнить и о неблагоприятном влиянии ран, возникших в области донорских мест. Наши наблюдения показывают, что больные могут более или менее удовлетворительно перенести срезание до 1200-1400 см" кожи.
Указанные обстоятельства стимулировали разработку экономных методов пластики, позволяющих возможно меньшим количеством кожи закрыть возможно большую площадь раны. Аутодермопластика выполняется в двух вариантах:
1) пластика целыми (сплошными) трансплантатами;
2) экономная пластика ("почтовыми марками", "сетчатыми" трансплантатами) .
Пластика целыми (сплошными) трансплантатами, при которой площади закрываемых ран и срезанных трансплантатов равны, является оптимальным вариантом оперативного восстановления кожного покрова, который спустя несколько лет после операции мало отличается от нормальной кожи. Однако при обширных ожогах восстановить кожный покров сплошными трансплантатами часто не удается. Пластика целыми аутотрансплантатами в таких случаях производится лишь на важных в функциональном и косметическом отношениях участках тела.
Среди методов экономной кожной пластики наиболее распространен способ "почтовых марок". Он был предложен в 1943 г. С. Gabarro и основан на рациональном использовании феномена краевой эпителизации. Метод технически прост. Трансплантат после срезания наклеивается на стерильную бумагу (если срезание осуществлялось механизированными дерматомами, с трансплантата предварительно удаляется вазелиновое масло), затем разрезается на кусочки, форма которых может быть разной: квадратной, прямоугольной, треугольной. Математически доказано, что последняя наиболее выгодна. Бумага препятствует сокращению и свертыванию трансплантатов, не мешая их приживлению, и легко удаляется через 6-10 дней при перевязке.
В зависимости от расстояния между "марками" можно одномоментно закрыть большую или меньшую площадь раны. Естественно, чем меньше промежутки между ними, тем быстрее наступает эпителизация всей раны, а восстановленный кожный покров содержит меньше рубцовых элементов. В. А. Емельянов (1971) ввел понятие о "коэффициенте пластики", представляющем отношение площади срезанных трансплантатов к площади закрываемой раны. Оптимальным является коэффициент пластики 1 : 2. При коэффициенте пластики 1 : 3 часто достигается хороший функциональный результат. Пластика с коэффициентом 1 : 5 и более нецелесообразна.
Другой разновидностью экономной кожной пластики является пластика сетчатыми трансплантатами, которую впервые применили в 1964 г, I. Tanner, I. Vanderput, I. Olley. В Советском Союзе эта методика получила распространение после создания в 1968 г. В. А. Емельяновым оригинального аппарата, позволяющего получать сетчатые лоскуты. Расчеты показали, что линия краевой эпителизации при использовании сетчатых трансплантатов с перемычками шириной 1,5 мм в 5 раз больше, чем при использовании первоначально взятого кожного трансплантата в виде "марок" величиной 2 X 2 см, и в 2 раза - по сравнению с использованием его в виде узких полосок 0,4 X 10 см. Анализируя результаты 3000 трансплантаций сетчатых лоскутов, произведенных в клинике термических поражений, почти в 95 % случаев мы смогли констатировать хороший функциональный и косметический результат операции (рис. 8). Перфоратор В. А. Емельянова представлен на (рис. 9).
Техника перфорации проста. Трансплантат, наклеенный дерматомным клеем на пластину из полихлорвинила размерами 12 X 30 см, прокатывается между валиками аппарата. При этом ножи наносят параллельные, располагающиеся в шахматном порядке и на заданном расстоянии, разрезы, длина которых, как и ширина кожных перемычек, зависит от установленного набора ножей. Трансплантат отклеивают от пластины, погружают в физиологический раствор для нейтрализации остатков клея, после чего переносят на рану. В зависимости от длины разрезов и ширины перемычек изменяется растяжимость трансплантата и, следовательно, коэффициент пластики. Наблюдения клиники свидетельствуют о том, что оптимален коэффициент 1 : 2,5-1 : 3.
Ценность метода не только в том, что он позволяет восстанавливать кожный покров на площадях, значительно превышающих площадь срезанных трансплантатов, но и в хороших исходах пластики. Сетчатые трансплантаты успешно приживают даже на ранах, недостаточно хорошо подготовленных к операции. Они не препятствуют дренированию раны, не погибают от образования гематом. Такие лоскуты очень пластичны и легко выполняют неровности рельефа дна раны. Восстановленный сетчатыми трансплантатами кожный покров в функциональном и косметическом отношении лучше, чем после пластики "марками".
Другим перспективным путем увеличения донорских ресурсов кожи является повторное срезание трансплантатов с заживших донорских мест. По наблюдениям В. Н. Глибина (1967), зажившие донорские места пригодны к повторному срезанию уже через 2-2'/2 нед, но лучше через 3-4 нед после предыдущей операции. При повторном срезании в ранние сроки наблюдается повышенная кровоточивость, которая с увеличением срока между первым и вторым срезанием значительно уменьшается. При дефиците кожи трансплантаты можно срезать повторно практически с любого участка тела. Клинические наблюдения и гистологические исследования свидетельствуют о том, что кожный покров, восстановленный повторно взятыми аутотрансплантатами, столь же полноценен, как и образованный лоскутами, срезанными первый раз.
В большинстве случаев удаление грануляций перед пересадкой кожи не дает каких-либо преимуществ по сравнению с пластикой на гранулирующую рану. Обычно оно сопровождается значительной кровопотерей, возможно возникновение гематом под трансплантатом. Иссечение грануляций вместе с измененными окружающими и подлежащими тканями целесообразно только при пластике длительно существующих ран и трофических язв.
Наиболее распространенным методом фиксации трансплантатов является подшивание их к краям раны. При наложении швов иглу и нить следует про-
водить от трансплантата к краю раны. Если целые лоскуты требуют тщательного подшивания по краям, особенно на открытых участках тела, то сетчатые трансплантаты достаточно фиксировать редкими швами, а в некоторых случаях можно обойтись вообще без подщивания их. Лучше всего пользоваться тонким кетгутом. Кетгутовые лигатуры в последующем отпадают сами. Как целые, так и сетчатые трансплантаты не должны быть чрезмерно растянуты, поскольку это ухудшает их приживление. Кроме того, если рана имеет неровный рельеф, в местах углубления целесообразно прижать трансплантат к ее дну марлевыми шариками.
При пластике небольших ран целыми лоскутами швы иногда можно не накладывать. Чаще это бывает при размещении трансплантатов на пальцах, дистальных отделах конечностей, если донорские ресурсы достаточны. В таких случаях трансплантат должен перекрывать рану, заходя своими краями на здоровую кожу - "внахлест". Достаточная фиксация достигается бинтованием узким (на пальцах шириной 1,5 см) бинтом или марлевой турундой. Края лоскута, уложенные на здоровую кожу, в последующем высыхают. Отказ от подшивания не только сокращает продолжительность оперативного вмешательства, но и предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под трансплантат. Пластика "почтовыми марками" вовсе не требует фиксации трансплантатов швами.
После размещения и фиксации кожных лоскутов на ране поверх их укладывают один слой марли, затем, черепицеообразно, марлевые салфетки. Последние могут быть сухими или смоченными каким-либо антисептическим раствором. Применение вазелинового масла нецелесообразно - под повязкой создаются условия термостата, ухудшается аэрация, лоскуты мацерируются скапливающимся раневым отделяемым.
Несомненно, полное восстановление кожного покрова в один этап крайне желательно, так как при хорошем приживлении трансплантатов значительно сокращается срок лечения и больной избавляется от всех опасностей, связанных с существованием обширных ран.
Возможность одномоментного оперативного восстановления кожного покрова определяется не столько площадью раневой поверхности, сколько достаточностью донорских ресурсов и общим состоянием пострадавшего. Безусловно, наиболее благоприятно для пластики расположение ожога в какой-либо одной анатомической области, когда сохранилась непораженной кожа на других, удобных для срезания участках, расположенных к тому же на одной с ранами поверхности тела (передней или задней). При множественных и разбросанных, даже не слишком обширных поражениях, когда участки глубокого и поверхностного ожога чередуются, одномоментное оперативное восстановление кожного покрова может оказаться невыполнимым.
Отличительной особенностью операций у обожженных является частая необходимость одномоментного вмешательства на нескольких областях тела: донорские места и участки глубоких ожогов нередко располагаются на значительном удалении друг от друга. Широкий "фронт работ" позволяет варьировать численным составом операционной бригады. Он может быть разным, но в проведении обширных трансплантаций должны участвовать оператор, хорошо владеющий техникой кожной пластики, 1-2 ассистента. В операции участвуют также врач-анестезиолог, медицинская сестра-анестезиолог, операционная медицинская сестра, санитарка.
Объем операции следует соразмерить с общим состоянием пострадавшего. Существование обширных гранулирующих ран нередко приводит к значительным изменениям во всех системах организма, именно поэтому следует предвидеть возможные последствия травматичных моментов операции, прежде всего кровопотери, и предупредить их.
Таким образом, при планировании кожных пластических операций у обожженных следует:
1) оценить общее состояние больного, компенсаторные возможности его организма;
2) определить готовность ран, их суммарную площадь, функциональную и косметическую значимость (в зависимости от локализации);
3) выбрать конкретную методику кожной пластики;
4) избрать рациональный метод обезболивания, предусмотреть проведение мер, предупреждающих острые нарушения жизнедеятельности во время операции;
5) определить донорские ресурсы пострадавшего, наметить расположение донорских мест, положение больного и хирурга в момент срезания кожи, предусмотреть потребность в тех или иных инструментах и аппаратах;
6) обеспечить достаточную одновременную освещенность областей тела, на которых будет производиться операция, для чего иногда требуется заранее подготовить передвижные лампы;
7) определить состав бригады;
8) ознакомить операционную медицинскую сестру накануне операции с выработанным планом для того, чтобы инструментальные столики и необходимая аппаратура (дерматомы, перфоратор) были подготовлены к работе заблаговременно, до подачи больного в операционную.
Рациональное планирование и четкая организация работы, использование современных методик и инструментов в значительной мере сократили время, затрачиваемое на операцию: в наши дни трансплантация 1500 см кожи в виде сетчатых лоскутов в среднем занимает около часа. Уменьшение продолжительности оперативного вмешательства, несомненно, оказывает положительное влияние на его исход.

Использованная литература:

- "Ожоги" руководство для врачей; под редакцией профессора В. М. Бурмистрова и профессора Б. С. Вихриева. Ленинград "Медицина"
Ленинградское отделение 1986